Winst om winst maakt iedereen blind
Ingezonden door Dirk Van Duppen op di, 30/10/2007 - 16:13
Prijs van peperduur geneesmiddel (ranibizumab, merknaam Lucentis®) voor slechtzienden, dat vanaf 1 november wordt terugbetaald, staat los van reële ontwikkelingskosten
Variant van dit geneesmiddel (bevacizumab, merknaam Avastin®) dat mogelijks evenwaardig is, kost één dertigste, maar de producent, eigenaar van het patent op beide geneesmiddelen, bemoeilijkt vergelijkend onderzoek en wil Avastin niet registreren voor behandeling van oogaandoeningen
Avastin® is een monoklonaal antilichaam. Lucentis® is daarvan het gemodificeerd Fab fragmentje. Beiden zijn actief tegen vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF). Deze factor stimuleert de bloedvatontwikkeling bij bepaalde vormen van kanker, maar ook bij een oogziekte die veelvuldig voorkomt bij bejaarden. Deze ziekte heet leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). Ze komt veelvuldig voor bij hoogbejaarden. Bij plus 75 jarigen heb je ongeveer 1 op 3 met maculadegeneratie, daarvan is 10% op neovasculaire basis of dus 1 op 30 mensen boven de 75. Maar de ziekte vertegenwoordigt wel de grote meerderheid van ouderlingen die blind worden t.g.v. maculadegeneratie.
Beide geneesmiddelen zijn ontwikkeld uit eenzelfde moeder anti-VEGF monoklonale antilichaam afkomstig van muizen. Dit proces is het resultaat van pre-klinisch basisonderzoek aan diverse universiteiten en betaald met belastingsgeld. Het Amerikaans biotechnologisch bedrijf Genentech, al jaren gespecialiseerd in recombinant DNA technieken waardoor ze antilichamen kunnen klonen, heeft de verdere klinische ontwikkeling en commercialisering op zich genomen. Genentech heeft al eerder het innovatieve geneesmiddel tegen borstkanker Herceptine® gecommercialiseerd. Voor commercialisering van Avastin® in Europa heeft het Amerikaans bedrijf de licensie aan Roche verkocht, zoals ze eerder deed met Herceptine®, en deze van Lucentis® aan Novartis.
Avastin® is in 2004 door de FDA geregistreerd voor de behandeling van gemetastaseerde coloncarcinoom, supplementair aan de klassieke chemotherapie. Avastin® is in België niet terugbetaald door de ziekteverzekering wegens een onmogelijke kosten-baten verhouding. Avastin® kost meer dan 1500 euro per injectie voor behandeling van gemetastasieerd coloncarcinoom, bovenop de klassieke chemotherapie die dient aangehouden te worden. Maar uit studies blijkt dat Avastin® bij deze palliatieve patiënten de overlevingsduur gemiddeld met amper enkele maanden kan verlengen.
Oogartsen die Avastin® in zeer kleine dosissen inspoten in de oogbol bij patiënten met LMD zagen spectaculaire resultaten. Daarop besloot Genentech niet Avastin te laten registreren voor deze indicatie. Dat zou een veel te goedkope behandeling betekenen. Genentech ontwikkelde een variant op Avastin®: Lucentis® en deed uitsluitend onderzoek met dit geneesmiddel voor registratie voor behandeling van LMD.
Lucentis® is in juni 2006 in België erkend voor gebruik van neovasculaire maculadegeneratie. Lucentis® kost 1176 euro per injectie. Om een grosso modo equipotente dosis Avastin® te gebruiken heb je slechts een fractie van de dosis die gebruikt wordt bij colonkanker nodig, voor een prijs die ligt tussen de 10 en 40 euro per injectie of één dertigste van de prijs van Lucentis®.
Er zijn argumenten waarom Lucentis® effectiever zou kunnen zijn dan Avastin®. Het zou een specifiekere en dus sterkere bindingscapaciteit hebben aan het VEGF. Gezien het moleculaire gewicht ongeveer één derde bedraagt van Avastin® zou het ook een veel kleinere halfwaardetijd en dus minder lang verblijf in de systemische omloop hebben en dus mogelijks minder toxische neveneffecten hebben, en misschien ook beter doordringen door de verschillende lagen van de retina en daardoor effectiever zijn. Anderzijds zijn er ook argumenten voor een mogelijke superioriteit van Avastin®: doordat het groter is blijft het langer in het oog en moet je het minder frequent toedienen. Maar dat blijven allemaal speculaties zolang er geen vergelijkend onderzoek ('head to head RCT') tussen de twee substanties is gebeurd. En Genentech is absoluut niet geïnteresseerd om zulk onderzoek op te zetten. Voor een onafhankelijk instituut kost zulk onderzoek zeer veel geld gezien ze dan eerst ook Avastin® moeten laten registreren bij het FDA voor gebruik in het oog en bovendien beide geneesmiddelen aankopen bij Genentech.
(The price of sight--ranibizumab, bevacizumab, and the treatment of macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1409-12)
Het hele verhaal is een illustratie dat de prijs die Genentech vraagt los staat van de reeële ontwikkelingskosten, maar dat ze de maximale prijs vragen die ze denken dat ziekteverzekering of patiënt bereid is te betalen voor zijn gezondheid. Reeds bij Avastin® was er internationaal kritiek dat de kostprijs in geen verhouding staat met de reële ontwikkelingskosten. Als dan blijkt dat je eenzelfde of gelijksoortig geneesmiddel kunt gebruiken in een fractie van de dosis (en dus van de prijs) voor een andere indicatie, dan brengt de firma een veredeld 'me too' op de markt waarvoor ze een dertigtal keer meer kunnen vragen en bemoeilijken ze onderzoek dat de eventuele therapeutische meerwaarde van dit 'me too' moet evalueren.
Over deze buitensporige prijzen van innovatieve geneesmiddelen die de betaalbaarheid van onze gezondheidszorg in gevaar brengen, publiceerde de Lancet recent nog volgende bijdrage.
Van Duppen D, Avonts M. The cost of the newest cancer drugs. Lancet 2007; 370: 317-318.
Your Editorial "Cancer treatment: not just a question of costs" (May 19, p 1665)(1) does not reveal the core of the debate. Why are the newest cancer drugs so expensive? The price of trastuzumab, in Belgium, is €35000 per patient per year. Yet trastuzumab is the result of 20 years of basic research by scientists of different universities, financed mainly by public money.(2) Genentech requested a patent on the drug, and claimed it spent US$150-200 million in developing it. Roche is now commercialising trastuzumab, the sale of which is generating $2 billion per year. Thus the sales price of trastuzumab is independent of the real development costs. Roche request the highest price the public health insurance system is willing to pay. This not a matter of the high cost of innovation, but of patent abuse.
When innovative drugs are putting the sustainability of the public health insurance system in danger, the government needs to act, if necessary with compulsory licences. Kesselheim and Avorn pose the question: "When free enterprise and the freedom to live clash, which freedom will we limit?"(3) The role of compulsory licences is a legal matter, but its application demands political effort.
We declare that we have no conflict of interest.
References
1. The Lancet. Cancer treatment: not just a question of costs. Lancet 2007; 369: 1665.
2. Goozner M. In: The $800 million pill: the truth behind the cost of new drugs. Los Angeles: University of California Press, 2004: 193-197.
3. Kesselheim AS, Avorn J. Biomedical patents and the public's health: is there a role for eminent domain?. JAMA 2006; 295: 434-437.
Affiliations
Group Practice "Doctors for the People", St Rochusstraat 57-59, B-2100 Deurne, Belgium
